RDV pour une urgence dentaire ATTENTION : SERVICE OUVERT UNIQUEMENT LES LUNDIS, MERCREDIS, JEUDIS ET VENDREDIS (HORS JOURS FERIES) LE SERVICE N'A PAS VOCATION À ASSURER DES SOINS NON URGENTS. Nom* Prénom* Date de naissance* Ville de résidence* Téléphone* Adresse E-mail* Avez-vous des problèmes de santé (ex : diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique, asthme, hypertension, terrain immunodéprimé, âge>70 ans, …) ?* OuiNon Douleurs résistant aux antalgiques du type paracétamol ?* OuiNon Signes de gonflement ?* OuiNon Traumatisme dentaire (expulsion d’une dent, fracture dentaire) ?* OuiNon Hémorragie ?* OuiNon Femme enceinte ?* OuiNon Allergies médicamenteuses : si oui, préciser : Traitement médicamenteux régulier : si oui, préciser : Motif de consultation * En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient utilisées pour permettre de me recontacter. Consultez notre politique de confidentialité pour connaître et exercer vos droits concernant l’utilisation des données collectées par ce formulaire. *Champs obligatoires.
