RDV en ophtalmologie Nom* Prénom* Date de naissance* ATTENTION : Le médecin ne reçoit plus en consultation les enfants sauf en cas de pathologie oculaire (diabète, glaucome, ...) - âge requis 5 ans minimum, et n'assure plus les bilans pour lunettes des patients de moins de 70 ans. Conditions de consultation : patients de plus de 70 ans pour toutes les pathologies oculaires (cataracte, diabète, glaucome et autres maladies oculaires), laser, urgences : corps étrangers, yeux rouges, amputation ou perte de vision, déformation de la vision, etc. Téléphone* Adresse E-mail* Motif de la consultation* Choix concernant la provenance Adressé par votre médecin traitant/un médecin spécialisteAdressé par les urgencesConsultation de suivi Commentaires * En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient utilisées pour permettre de me recontacter. Le secrétariat vous recontactera après réception de votre demande, celui-ci étant ouvert les mercredis de 09h à 16h. Vous pourrez être recontacté(e) par mail : il vous faudra vérifier que le message de réponse à votre demande n'a pas basculé dans le dossier "courriers indésirables" ou "spam" de votre messagerie. Consultez notre politique de confidentialité pour connaître et exercer vos droits concernant l’utilisation des données collectées par ce formulaire. *Champs obligatoires. Veuillez laisser ce champ vide.
