RDV en ORL, dermatologie ou chirurgie dentaire Examen* ORLDermatologieChirurgie dentaire Nom* Prénom* Date de naissance* Téléphone* Adresse E-mail* Motif de la consultation* Choix concernant la provenance Adressé par votre médecin traitant/un médecin spécialisteAdressé par les urgencesConsultation de suivi ATTENTION : POUR TOUTE PRISE DE RENDEZ-VOUS, COURRIER DU MÉDECIN TRAITANT OBLIGATOIRE Commentaires * En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient utilisées pour permettre de me recontacter. Le secrétariat vous recontactera dans les 48 heures (jours ouvrés) suivant la réception de votre demande, entre 9h et 16 heures. Vous pourrez être recontacté(e) par mail : il vous faudra vérifier que le message de réponse à votre demande n'a pas basculé dans le dossier "courriers indésirables" ou "spam" de votre messagerie. Consultez notre politique de confidentialité pour connaître et exercer vos droits concernant l’utilisation des données collectées par ce formulaire. *Champs obligatoires. Veuillez laisser ce champ vide.
